La imposibilidad para retraer el prepucio sobre el glande (parte final y más abultada del pene), es conocido como fimosis. Dicha entidad deriva en un alto porcentaje de consultas para los cirujanos pediatras, cuyas decisiones médicas varían con frecuencia entre ellos.
Tipos de fimosis. Existen dos tipos principales; fisiológicas y, secundarias o cicatrizales. Las fisiológicas son procesos completamente normales, caracterizados porque la abertura prepucial anterior aún no ha tenido tiempo de dilatarse, y por la presencia de adherencias naturales entre el glande y el prepucio, cuya separación aún no ha finalizado (Figura N° 1).
Dicha condición está presente en todos los recién nacidos, persiste hasta en el 10% de los niños a los 3 años, y en contadas ocasiones, parcialmente hasta poco antes de la pubertad. Durante los primeros años de vida, el acumulo de esmegma (descamación celular con secreción sebácea) en el surco coronal, las erecciones intermitentes, el crecimiento del pene y la manipulación natural de los niños de sus genitales, hacen que dichas adherencias se rompan lentamente. Cuando la evolución natural en la liberación de estas adherencias es alterada por retracciones forzadas, prematuras e innecesarias, pueden provocarse desgarros cutáneos superficiales (Figura N° 2)
y cicatrización secundaria indeseada que, alteran la anatomía del prepucio y su abertura anterior, produciendo fimosis secundarias, provocadas, patológicas o cicatrizales (Figura N° 3 y 4).
Pobre higiene y balanitis (infección del glande) en forma recurrente, postitis (inflamación del prepucio) (Figura N° 5), o ambas, también pueden conducir a este tipo de fimosis (Figura N° 4).
Los niños con fimosis fisiológicas cursan sin síntomas. En ellos, la piel del prepucio es suave y sana (Figura N° 1). A diferencia de pacientes con fimosis patológicas, quienes con frecuencia se acompañan de; chorro urinario débil, molestias para orinar, “micciones en globo”, infecciones urinarias, erecciones dolorosas y molestias durante el coito (adolescentes sexualmente activos). En pacientes con fimosis patológicas la abertura prepucial se encuentra cicatrizada, rodeada de piel enferma e imposible de retraer (Figura N° 4).
Tratamiento. Es diferente para ambos tipos de fimosis; las fisiológicas y las cicatrizales.
Fimosis fisiológicas. No se encuentra indicada la intervención quirúrgica, salvo situaciones especiales. En recién nacidos y lactantes de pocos meses, es recomendable retraer sutilmente el prepucio hacia atrás hasta donde este lo permita, como parte de la higiene diaria. Deben evitarse retracciones forzadas que causen fisuras radiales o desgarros cutáneos. En fimosis fisiológicas, la circuncisión sólo es recomendable en pacientes con balanopostitis e infecciones urinarias a repetición, parafimosis, y por motivos culturales (deseos de los padres) o religiosos. Los “quistes de esmegma” (colecciones de material sebáceo que se acumulan entre el glande y el prepucio), observados por transparencia a través del prepucio como masas amarillas (Figura N° 6);
de acuerdo con los criterios del cirujano, pueden ser drenados, sin necesidad de realizar la circuncisión (Figura N° 7).
Los niños mayores de 3 años, quienes persisten con adherencias balanoprepuciales (parciales o completas), merecen comentarios especiales. Este grupo representa tal vez, el que consulta con mayor frecuencia al cirujano pediatra. En ellos, mientras la piel prepucial este sana, deben ser considerados como fimosis fisiológicas independientemente de su edad, y como tal, deben ser tratados. Sin embargo, la ansiedad generada en los padres muchas veces obliga a la liberación manual de adherencias, lo cual, representa un proceso traumático física y psíquicamente, cuando es realizado con cremas anestésicas tópicas, ya que, estas no eliminan por completo el dolor. Además, debido a esa experiencia traumática, la tendencia es que, los pacientes en su domicilio no permitan retraer el prepucio para el aseo y aplicación de cremas, lo que conduce a altos porcentajes de fracasos, por la formación de nuevas adherencias. Por otro lado, posterior al procedimiento, los niños se quejan de ardor intenso al orinar por varios días, debido al contacto de la orina con la zona despulida durante la liberación. Una alternativa para estos niños, la proporcionan retracciones sutiles, asociadas a esteroides tópicos durante varias semanas. El efecto del esteroide, más la acción hidratante de la crema, mejora la elasticidad del prepucio, y proporciona una mayor capacidad de retracción, lo cual ayuda a liberar adherencias y prevenir recurrencias.Fimosis cicatrizal. La circuncisión (retiro quirúrgico del prepucio) practicada tan pronto sea realizado el diagnóstico, representa el tratamiento de elección para las fimosis patológicas.
